Fiche Sanitaire de Liaison

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Informations du Stagiaire

Nom *

Prénom *

Âge *

Sexe *

Garçon Fille

Tél. portable de l'enfant

Club (facultatif)

Photo du stagiaire *

🧑‍🏀

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Semaine de séjour *

👤

Responsable Légal

Civilité *

Mme M.

Nom *

Prénom *

Identité de l'enfant (telle qu'elle figure sur les documents officiels)

Nom de l'enfant *

Prénom de l'enfant *

Date de naissance *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Tél. portable *

Tél. domicile

Email *

N° de Sécurité Sociale *

CPAM de *

Attestation de sécurité sociale * — PDF ou photo

🪪

Joindre l'attestation PDF/JPG/PNG — 2 Mo max

Carte de mutuelle (si disponible)

💳

Joindre la carte mutuelle PDF/JPG/PNG — 2 Mo max

1

Autorisation de Soins et Renseignements Médicaux

J'autorise les responsables du Camp GAMETIME organisé par l'association GTBB à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de l'enfant, le cas échéant après avis médical ou consultation d'un praticien (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales, analyses médicales).

📋 L'enfant a reçu les vaccinations et rappels obligatoires et est apte à la vie en collectivité. Vous devez fournir la copie des pages de vaccination du carnet de santé. Si l'enfant n'a pas reçu ces vaccins, joindre un certificat médical de contre-indication.

Carnet de vaccination * — photo(s) ou PDF des pages de vaccins

📎

Glissez vos fichiers ici ou cliquez pour parcourir Formats acceptés : PDF, JPG, PNG, HEIC — 2 Mo max par fichier — 5 fichiers max

Maladies déjà contractées (cochez toutes celles concernées)

Régime alimentaire particulier

Si l'enfant suit un régime alimentaire particulier, merci de le préciser afin que nous puissions adapter ses repas au mieux.

L'enfant suivra-t-il un traitement durant le séjour ? *

Oui Non

Autres particularités médicales et précautions à prendre

L'enfant mouille-t-il son lit ? *

Oui Occasionnellement Non

2

Assurance Complémentaire

Les garanties assistance, rapatriement, frais de recherche et secours, assurance individuelle accident, annulation et perte de bagages ne sont pas comprises dans le prix du séjour. En l'absence d'identification de votre assureur, GTBB fera appel à la MAIF et vous demandera le remboursement des frais avancés.

J'ai souscrit un contrat d'assistance / rapatriement / assurance individuelle accident

Compagnie *

N° de contrat *

Téléphone du service d'assistance *

Je ne souhaite pas souscrire de contrat d'assistance / rapatriement et m'engage à rembourser tous les frais engagés par GTBB

3

En Cas d'Urgence

Personne à contacter en votre absence, qui s'engage à accueillir l'enfant en cas de retour anticipé :

Civilité *

Mme M.

Prénom + Nom *

Lien de parenté *

Email

Tél. portable *

Tél. domicile

Tél. bureau

4

Règlement Intérieur GTBB

Pour passer de bonnes vacances, il est essentiel que chaque participant respecte le règlement interne de GTBB et les règles de vie collective. Une réunion d'accueil en début de séjour te présentera ces règles. En cas de manquement grave (violence, brimades, alcool, tabac, stupéfiants...), un renvoi immédiat peut être décidé. En signant ci-dessous, le stagiaire comprend et s'engage à respecter le règlement interne tel qu'il figure dans les conditions générales d'inscription.

Fait à *

Le *

✍️ Signature du stagiaire

Signez dans le cadre ci-dessus avec votre souris ou votre doigt

Nom et prénom du stagiaire (confirmation) *

5

Autorisation Photo / Vidéo

L'association GTBB peut être amenée à prendre des photographies ou vidéos des enfants pendant les activités sportives ou la vie quotidienne, et à les utiliser sur tous ses supports de communication sans limite de temps ni de lieu. Si vous refusez, une lettre de refus devra être jointe à la présente fiche.

Autorisation photo / vidéo *

✅ J'autorise ❌ Je refuse (lettre jointe)

6

Autorisation de Prise en Charge à l'Issue du Séjour

Mode de départ à l'issue du séjour *

J'autorise une personne à récupérer l'enfant J'autorise l'enfant à voyager non accompagné(e) Je n'autorise pas l'enfant à voyager non accompagné(e)

🏀

Préférences de Séjour

Type de stage *

Stage Développement

1 entraînement par jour + possibilité de s'inscrire au centre de perfectionnement à 17h30.

8h15 – 8h45	Petit déjeuner
9h00 – 10h30	Entraînement ou loisirs
10h30 – 12h00	Loisirs ou entraînement
12h30 – 13h45	Repas + Temps calme
14h00 – 17h00	Grands Jeux – Loisirs
17h00 – 17h30	Goûter
17h30 – 19h00	Au choix : loisirs ou centre de perfectionnement Basket
19h15 – 20h00	Repas
20h30 – 22h00	Concours Basket
22h30	Extinction des feux

Stage Intensif

2 entraînements par jour + possibilité de s'inscrire au centre de perfectionnement à 17h30.

8h15 – 8h45	Petit déjeuner
9h00 – 10h30	Entraînement ou loisirs
10h30 – 12h00	Loisirs ou entraînement
12h30 – 13h45	Repas + Temps calme
14h00 – 15h30	Entraînement ou loisirs
15h30 – 17h00	Loisirs ou entraînement
17h00 – 17h30	Goûter
17h30 – 19h00	Au choix : loisirs ou centre de perfectionnement Basket
19h15 – 20h00	Repas
20h30 – 22h00	Concours Basket
22h30	Extinction des feux

Les deux formules incluent la possibilité de s'inscrire au centre de perfectionnement Basket à 17h30 (sur demande).

Préférences d'hébergement

Indiquez jusqu'à 4 camarades avec lesquels votre enfant souhaite être hébergé, par ordre de priorité. Nous ferons notre possible pour respecter ces souhaits, sans pouvoir les garantir.

1ᵉʳ choix (priorité principale)

2ᵉ choix

3ᵉ choix

4ᵉ choix

💡 Pour maximiser les chances, vérifiez que les camarades cités font bien partie du même camp et de la même semaine.

✓

Engagements et Documents à Fournir

Licence FFBB

L'enfant possède-t-il une licence FFBB en cours de validité ? *

Oui Non

Je m'engage à rembourser à GTBB l'intégralité des frais avancés éventuellement pour mon compte (frais médicaux, pharmaceutiques, réparation ou remplacement de matériel mis à disposition).
Je certifie avoir pris connaissance du programme et des activités sportives prévues lors du séjour et autorise l'enfant à pratiquer ces activités.
Je comprends qu'en l'absence de cette fiche correctement remplie et des documents associés (carnet de vaccination, certificat médical ou licence FFBB), l'inscription ne sera pas prise en compte.
Je certifie avoir pris connaissance et accepté toutes les clauses des conditions générales d'inscription et d'assurance de GTBB.
J'accepte toute décision de renvoi de l'enfant et m'engage à le récupérer ou à le faire récupérer par la personne mentionnée au chapitre "En cas d'urgence".
Je déclare exacts et sincères tous les renseignements portés dans la présente fiche de liaison.

Fait à *

Le *

✍️ Signature du responsable légal

Signez dans le cadre ci-dessus avec votre souris ou votre doigt

Nom et prénom du responsable légal (confirmation) *

Fiche Sanitaire de Liaison

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Informations du Stagiaire

Responsable Légal

Autorisation de Soins et Renseignements Médicaux

Projet d'Accueil Individualisé

Assurance Complémentaire

En Cas d'Urgence

Règlement Intérieur GTBB

Autorisation Photo / Vidéo

Autorisation de Prise en Charge à l'Issue du Séjour

Préférences de Séjour

Engagements et Documents à Fournir